Wenn in der Lebensmittelproduktion Fehler passieren, Fehler gemacht werden, dann bezahlen Sie als Unternehmer dafür mit Geld in Form von Produktionsausfall und Ausschuss. Die Kosten dafür können richtig hoch sein – aber es ist „nur“ Geld.
Wenn Sie in der Luftfahrt Fehler machen, dann bezahlen Sie die leider sehr oft mit Menschenleben.
Aber was haben Flugzeugabstürze mit Maschinenstillständen in Ihrem Unternehmen zu tun? Mehr als Sie vielleicht denken.
Die aufwendigste Fehleranalyse in der Geschichte der Luftfahrt
In den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts ging das erste düsenbetriebene Passagierflugzeug, die Comet, in Betrieb. Aber es kam schon bald zu Abstürzen, die sich die Flugbetreiber einfach nicht erklären konnten. Die Maschinen schienen einfach vom Himmel zu fallen. Also bauten sie zum ersten Mal etwas in die Flieger ein, was heute absoluter Standard ist: einen Flugschreiber. Und als es tragischerweise tatsächlich wieder zu einem Absturz mit Toten kam, konnte festgestellt werden: Der Flieger war einfach auseinandergebrochen. Aber warum?
Es folgte eine der aufwendigsten Flugunfalluntersuchungen der Luftfahrtgeschichte. In einem eigens errichteten Drucktank wurde der Rumpf der Comet Tausenden von Belastungszyklen ausgesetzt. Und tatsächlich: Nach über 3.000 Zyklen riss der Rumpf auf drei Metern Länge auf. Die Ursache: vielfältig. Zu starres Material, feinste Haarrisse, die schon beim Vernieten der Einzelteile entstanden waren und – die Ecken der Fenster. An ihnen schien die Rumpfspannung zu kulminieren. Keinen dieser Fehler hatte irgendjemand auf dem Schirm gehabt, keiner hatte damit rechnen können, dass kleinste Haarrisse oder die Form der Fenster derart dramatische Folgen haben könnten.
Die Comet ist nie wieder geflogen. Aber wenn Sie sich heute in einen Flieger setzen, dann ist immer ein Flugschreiber, die so genannte Blackbox, mit an Bord und Sie werden aus einem Fenster schauen, das abgerundete Ecken hat.
Warum Sie eine Blackbox brauchen
Jetzt empfehle ich Ihnen nicht, einen extrem teuren „Drucktank“ zu bauen und Ihre Produktionsanlagen darin zu testen. Aber eine ähnlich genaue Analyse möglicher oder tatsächlicher Fehler, wie sie in der Luftfahrtbranche Standard ist, die empfehle ich Ihnen schon. Denn in den allermeisten Fällen haben Misserfolge wie ungewollte Maschinenstillstände, die Produktion von zu viel Ausschuss, Qualitätsschwankungen nicht nur eine offensichtliche und ins Auge fallende Ursache, sondern viele kleine, unauffällige. Bei einem Bedienfehler an einer Produktionsmaschine ist es einfach zu sagen: „Der Bediener war hat’s verbockt.“ Stattdessen aber sollten Sie sich fragen: „Warum wusste der nicht, was er tat? Warum hat der Schichtleiter ihn nicht richtig eingearbeitet? Warum weiß der Schichtleiter nicht, dass das seine Aufgabe wäre.“ Denn wenn Sie so fragen, finden Sie schnell heraus: Der eigentliche Fehler lag nicht beim Maschinenbediener, sondern in der Organisation des Unternehmens.
Ursachensuche muss immer offen sein dafür, dass die Fehler sich in Details verstecken und an Stellen, wo Sie sie nicht als erstes suchen. Und diese kleinen Fehler können ein wichtiges Warnsignal sein: Hier stimmt vielleicht im Gesamtprozess, in der Gesamtorganisation etwas nicht.
Was Sie brauchen, ist ein Flugschreiber, der ganz nüchtern alles aufzeichnet, was passiert ist, bevor der Fehler auftrat. Der alle Daten prüft, der alle Standpunkte und Aspekte mit in Betracht zieht.
Wir von Pro Process haben einen solchen „Flugschreiber“, eine solche „Blackbox“, die auch in Ihrem Unternehmen bei einer wirklich guten Fehleranalyse helfen kann. Wir nennen es „Black-Box-Denken“. Wie das funktioniert, erzähle ich Ihnen gerne. Schreiben Sie mir einfach: https://proprocess.de/kontakt/
Wilfried Weber