Hawaii – oder: Warum Prozessfehler mit Black-Box‑Mentalität seltener werden

Meine Frau und ich haben uns einen Traum erfüllt, den wir schon vor unserer Hochzeit hegten, den wir damals vor 25 Jahren aber nicht umsetzen konnten. Wir sind, so hatten wir es uns für unsere Hochzeitsreise erträumt, nun zu unserer Silberhochzeit nach Hawaii geflogen. Es war herrlich. Waikiki Beach auf Oahu. Die beeindruckenden Vulkane auf Maui, wir waren sogar auf dem Gipfel des Haleakala. Und dort erlebten Annerose und ich einen überragenden Sonnenuntergang. Das war unglaublich beeindruckend.

Warum erzähle ich Ihnen das hier im Pro Process Blog?

Weil wir geflogen sind. Und weil mir auf dem Hinflug, als ich noch die letzten Arbeitswochen im Kopf hatte, wieder einmal bewusst wurde, warum mir das Fliegen keine Angst macht: Weil ich der systematischen Arbeit der Ingenieure vertraue, dem sorgsamen Wartungspersonal und den zigmal eingeübten Routinen der Piloten: ihren Checklisten, den klaren Abläufen. Die Luftfahrt hat gelernt, dass Sicherheit aus Systematik entsteht. Und eine solche Haltung kann ich Ihnen für Ihren Betrieb nicht oft genug nahelegen, um aus Fehlern zu lernen und Ihre Prozesse nachhaltig zu verbessern, damit Sie Ihren Betrieb immer sicher zum Fliegen bringen.

Was Unternehmen von der Luftfahrt lernen können

Geschehen in der Luftfahrt Fehler, dann können die Folgen verheerend sein, Fehler fordern Menschenleben. Dass so wenig verheerende Fehler geschehen und Fliegen heute so sicher ist, liegt an der Art und Weise, wie mit Fehlern umgegangen wird. Und hiervon können sich Unternehmen eine dicke Scheibe abschneiden.

In Unternehmen kostet ein Maschinenausfall oft eine Menge Geld, die Produktion stockt, die Qualität leidet. Hier sollten wir uns an die Luftfahrt halten, die aus Unglücken und Fehlern Folgendes gelernt hat: Misserfolge haben selten nur eine offensichtliche Ursache.

Ein Bedienfehler ist meist das sichtbare Ende eines Prozesses, dessen Ursachen tiefer liegen: mangelhafte Einweisung, fehlende Verantwortlichkeiten oder unklare Kommunikation. Genau hier setzt die Black-Box‑Forensik an.

Ursachensuche muss immer offen sein dafür, dass die Fehler sich in Details verstecken und oft an Stellen, wo Sie sie nicht als erstes suchen. Und diese kleinen Fehler können ein wichtiges Warnsignal sein: Hier stimmt vielleicht im Gesamtprozess, in der Gesamtorganisation etwas nicht.

Mit einer Black Box kommen Sie diesen Warnsignalen auf die Spur.

Eine Black Box sammelt nüchtern Daten: Wann ist was passiert, welche Messwerte lagen vor, welche Kommunikation fand statt?

In heutigen Flugzeugen gibt es zwei Black Boxen: die eine, genannt Voice Recorder, dokumentiert die Kommunikation, die andere speichert die technischen Daten der Prozesse. Dies können Sie bei der Suche nach den Fehlern in einem Unternehmen übertragen.

Elemente der Black Box‑Methode

Das Äquivalent für Ihr Unternehmen ist die Aufzeichnung von Entscheidungen und Beobachtungen und die systematische Erfassung der technischen Parameter und Prozessmerkmale:

  • Lückenlose Datensammlung (Maschinen, Messwerte, Zeitstempel).
  • Dokumentation von Kommunikation und Entscheidungen.
  • Interdisziplinäre Analyse (gesamte Organisation).
  • Schutz für Meldende, um eine offene Fehlerkultur zu fördern.
  • Schnelles, klares Feedback und nachhaltige Korrekturen.

Das sind Prozessschritte, die Sie aus der Black-Box‑Mentalität der Luftfahrt in Ihrem Unternehmen implementieren sollten. Denn nur so lässt sich später beantworten: „Warum ist das passiert?“

Bemerkenswert finde ich dabei, dass es in der Luftfahrt einen Kodex gibt, der das Melden von Fehlern fördert: Erkennt ein Pilot einen Fehler oder zeigt er einen Misstand auf, darf das für ihn keine Konsequenzen haben. So einen offenen Umgang wünsche ich mir in jedem Unternehmen!

Denn eine Black Box ist objektiv: Es geht nicht darum, mit dem Finger auf jemanden zu zeigen. Gegenseitige Schuldzuweisungen bringen Sie nämlich keinen Schritt weiter.

Es geht für Sie darum, zu verstehen, was tatsächlich passiert ist – und nicht nach Halbwissen, nach Meinungen zu urteilen. Es braucht Zeit, um Daten zu sammeln, Daten und Zahlen aus verschiedenen Perspektiven zu analysieren, auch verschiedene Standpunkte zu hören. Es braucht eine Black Box, in der Sie alle diese wichtigen Aspekte versammelt finden, um aus Fehlern zu lernen, Ihren Betrieb zu optimieren und erfolgreich aufzustellen.

Damit auch Sie, um doch noch einmal auf unsere Silberhochzeitsreise zurückzukommen, mit viel Freude im Herzen auf dem Gipfel stehen können und ihre Erfolge feiern.

Ihr Wilfried Weber

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